Jakie są główne przyczyny nagłej utraty przytomności u pacjentów? Jaki procent z nich to omdlenia wywołane zaburzeniami sercowo-naczyniowymi?

Na wstępie należałoby zacząć od definicji pojęcia „przytomność”. W medycynie od lat mamy z tym problem, zwłaszcza że przez neurologów „przytomność” bywa odróżniana od „świadomości”, podczas gdy kardiolodzy skłonni są do traktowania tych słów zamiennie.  Rzeczywiście – w pewnych formach padaczki następuje utrata świadomości, chociaż przytomność jest zachowana. Dodatkowo swoje trzy grosze wtrąca psychologia, określająca świadomość (za Johnem Locke)  jako „percepcję tego, co dzieje się we własnym umyśle”.

Nie wdając się w zbyt daleko idące spekulacje można stwierdzić, że przytomność oznacza stan gotowości układu nerwowego do reagowania na bodźce. Osoba głęboko nieprzytomna nie wykonuje poleceń, nie nawiązuje kontaktu słownego, nie reaguje na ból. Przy utracie przytomności upośledzeniu ulegają odruchy obronne podświadomie występujące o zdrowego człowieka, i łatwo może dojść na przykład do aspiracji pokarmu do drzewa oskrzelowego.  Sen, który na pozór przypomina utratę przytomności, jest stanem fizjologicznym i łatwo odwracalnym.

Omdlenie (syncope) stanowi szczególną formę nagłej utraty przytomności, charakteryzującą się spadkiem przepływu krwi przez pewien obszar mózgu (aktywujący twór siatkowaty = RAS = Reticular Activating System), gwałtownym zwiotczeniem mięśni szkieletowych (w konsekwencji – upadkiem) i tendencją do samoograniczenia (przytomność wraca po kilkunastu sekundach). Zmniejszenie średniego przepływu mózgowego krwi z 50 do 20 ml/100 g/min w pniu mózgu powoduje wystąpienie zaburzeń przytomności. Warto zauważyć,  że w świetle przyjętej tutaj definicji omdlenia nie stanowią ani napady padaczki, ani zaburzenia psychogenne, ani zaburzenia metaboliczne (na przykład hipoglikemia), ponieważ nie wiążą się z hipoperfuzją mózgu.

 Oczywiście do tak podanej definicji omdlenia można mieć wiele zastrzeżeń – niekiedy utrata przytomności nie jest aż tak nagła i całkowita (presyncope), a czas trwania może się przeciągać (chociażby przy upadku powikłanym urazem głowy).
Richard Sutton, słynny brytyjski elektrokardiolog o specyficznym poczuciu humoru,  podał praktyczny  klucz do różnicowania przyczyn utraty przytomności: „jeżeli chory pada i wstaje – to jest omdlenie, jeżeli pada i nie wstaje – to jest nagła śmierć sercowa”.
Z uwagi na wielorakość przyczyn nagłej utraty przytomności nie stworzono dotychczas powszechnie akceptowanej i przejrzystej klasyfikacji. Wiadomo wszakże, że u podłoża nagłej utraty przytomności leżą przede wszystkim: zaburzenie regulacji układu nerwowego wegetatywnego, uraz (zwłaszcza głowy), wstrząs, padaczka, udar mózgu, cukrzyca (hipoglikemia), choroby układu krążenia (zawał serca, arytmia), ostra niewydolność oddechowa, zatrucia, przegrzanie i przechłodzenie organizmu, porażenie prądem elektrycznym.

Epidemiologia omdleń wykazuje wyraźne zróżnicowanie w zależności od wieku populacji. W grupie osób do 60 roku życia omdlenia pochodzenia sercowego stanowią 18%, pochodzenia pozasercowego – 38%, a u  45% przyczyna pozostaje nieznana. U pacjentów w wieku podeszłym te odsetki  wynoszą odpowiednio: 34%, 26%, 40%.

Kiedy konieczna jest interwencja lekarza? Czy pacjent może zbagatelizować np. jednokrotną utratę przytomności?

Z danych epidemiologicznych wynika, że u około 40% zdrowej populacji dochodzi do krótkiej utraty przytomności co najmniej raz w ciągu życia. Wśród amerykańskich lotników przygodne omdlenie stwierdzono w 27%.
Tak więc wydaje się, że sporadyczne  „zwykłe omdlenie” spotykane u osoby młodej można pozostawić bez dalszej diagnostyki. Na stanowisko świata medycznego w tej kwestii niemały wpływ ma wysoki koszt specjalistycznej diagnostyki omdleń.  Nawroty omdleń w ciągu dwuletniej obserwacji występują u 1/3 osób, i wtedy należy należy ich potraktować jako „recydywistów” wymagających bliższego  zainteresowania lekarza

 W przebiegu omdlenia do znacznego uszkodzenia ciała dochodzi u ok. 5% osób, natomiast błahe urazy odnosi ok. 30% pacjentów. Ludzie starsi często opisują omdlenie jako „upadek” - tak dzieje się w 25% przypadków nadwrażliwości zatoki szyjnej.  Skutki upadku bywają poważne – na przykład krwiak podtwardówkowy, złamania kości. Proszę zauważyć, że co piąta starsza osoba która doznała złamania kości w obrębie biodra umiera w okresie 6 miesięcy z powodu powikłań.
Reasumując: osoby starsze, obciążone organiczną chorobą serca, oraz te które doznały urazu w wyniku omdlenia  z całą pewnością wymagają dalszej diagnostyki.

Sporym problemem stał się zwyczaj  pochopnego kierowania pacjentów w pierwszym rzędzie do poradni neurologicznej, z podejrzeniem epilepsji. Należy pamiętać, że utrata przytomności w padaczce cechuje się wieloma odmiennościami – na przykład drgawki pojawiają się od razu, podczas gdy w dłużej trwającym omdleniu po 10 – 20 sekundach.  W rezultacie aż u 1/3 tych osób ostatecznie rozpoznawany jest zespół wazo-wagalny.

Czy łatwo jest wykryć przyczynę omdleń? Za pomocą jakich urządzeń udaje się prawidłowo ją zdiagnozować? Jak działają te urządzenia?

Cztery elementy - wywiad, badanie fizykalne, próba ortostatyczna i standardowy elektrokardiogram mają ok. 50-procentową wartość diagnostyczną w rozpoznaniu przyczyny omdlenia. Trzeba jednakże zaznaczyć, że diagnostyka utrat przytomności jest trudna, mozolna i powinien ją przeprowadzać interdysplinarny zespół specjalistów. W niektórych krajach funkcjonują tak zwane „Syncope Units” pozwalające zredukować wydatki związane z diagnostyką utrat przytomności nawet o 30%.

Wywiad nadaje całej diagnostyce właściwy kierunek. W szczególności wypytujemy o obecność „aury” przed utratą przytomności. Omdlenie bywa poprzedzone osłabieniem, uczuciem duszności, szumem „w głowie” i zawrotami, mroczkami lub obecnością migocących punkcików, potliwością, etc.. Bardziej skonkretyzowane zapachy, dźwięki  i doznania wizualne poprzedzają niekiedy napad padaczkowy.

Ludzie starsi nie zawsze zdają sobie sprawę z utraty przytomności - ok. 1/4 omdleń spowodowanych nadwrażliwością zatoki szyjnej traktowana jest jak upadek, ale takie podejrzenie wymaga już specjalistycznej diagnostyki.
Po zebraniu wywiadu konieczne jest badanie fizykalne, które poza oceną ewentualnych skutków urazu, ma nas również naprowadzić na przyczynę omdlenia. Należy osłuchać serce, zwracając uwagę na obecność szmerów sugerujących jego wady, ocenić miarowość akcji serca, wykluczyć obecność zaburzeń rytmu (przynajmniej w czasie badania), zbadać oddech, osłuchać tętnice szyjne. Ciśnienie tętnicze krwi należy zmierzyć w pozycji leżącej i stojącej, czyli wykonać próbę ortostatyczną. Jeśli po pionizacji ciśnienie skurczowe spada przynajmniej o 20 mm Hg, i/lub rozkurczowe o 10 mm Hg, mamy prawo rozpoznać hipotonię ortostatyczną.

Standardowo w diagnostyce omdleń wykonuje się także standardowy, 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram.  „Przy okazji” można wykonać test ucisku tętnic szyjnych, niemniej należy pamiętać o możliwości naruszenia potencjalnie istniejącej w tętnicy płytki miażdżycowej.  Warto także  wykonać próbę Valsalvy oraz test hiperwentylacji.

Rozpowszechnienie ambulatoryjnego monitorowania EKG metodą Holtera  umożliwiło dokładniejsze ustalenie przyczyn utrat przytomności.  W Polsce ta metoda pojawiła się we wczesnych latach 80-uch ubiegłego wieku i obecnie stanowi badanie niemal rutynowe. W polskich realiach dużo łatwiej jest wykonać „holtera” w prywatnej poradni niż test pochyleniowy w publicznym szpitalu, aczkolwiek w wielu przypadkach kolejność powinna być odwrotna.

Pacjent otrzymuje cyfrowy rejestrator sygnału EKG, który ma tak małe gabaryty, że można go zawiesić na szyji. Na klatce piersiowej umieszcza się samoprzylepne elektrody, a te z kolei łaczy kabelkami z rejestratorem.  Po zakończeniu badania diagnosta wyjmuje z rekordera kartę pamięci i odczytuje ją na ekranie zwykłego komputera.  Po przeglądnięciu zapisu możliwe jest wydrukowanie interesujących lekarza  fragmentów EKG.
Omdlenia w trakcie rejestrowania EKG zdarzają się raczej rzadko. U 3-7% monitorowanych pacjentów udaje się potwierdzić arytmiczne tło omdlenia, a u 17% wykluczyć. Według Heitzmana i Gibsona wartość monitorowania holterowskiego w wykrywaniu omdlenia wynosi 19%. Cała reszta pozostaje niezdiagnozowana.  Wykazano, że w 1-ej dobie zapisu udaje się wychwycić 18% arytmii, w kolejnej dalsze 11%, a w trzeciej jeszcze 5%. W praktyce nie przekracza się 48 godzin monitorowania. 
Wielodobowe monitorowanie można przeprowadzić za pomocą urządzenia zwanego „Event Holter”, które posiada podobną swoistość, ale większą czułość niż tradycyjny „holter”.

Test wysiłkowy może wnieść cenne informacje: ocenie podlega chromotropizm węzła zatokowego, tolerancja wysiłku, ewentualne pojawienie się komorowych zaburzeń rytmu serca i tolerancja wysiłku. Jeżeli w trakcie próby wysiłkowej częstotliwość skurczów serca nie przekroczy 110/min, można myśleć o niedomodze chromotropizmu. Zasłabnięcie w trakcie wysiłku może wskazywać na wadę zastawki aortalnej lub kardiomiopatię przerostową z zawężaniem wypływu krwi do aorty.

Test pochyleniowy (tilt test) wprowadzony w 1986 roku przez Kennego stanowi nieocenioną pomoc w diagnozowaniu, tak powszechnego u ludzi młodych, zespołu wazo-wagalnego. Termin „omdlenie wazo-wagalne”  ukuł Lewis w 1932 roku, wskazując na udział rozszerzenia naczyń oraz zwolnienia akcji serca zależnego od pobudzenia nerwu błednego (nervus vagus) w mechanizmie utraty przytomności. Od 1992 roku za Suttonem i Petersenem wyróżnia się typ wazodepresyjny (dominuje rozszerzenie naczyń), kardiodepresyjny (dominuje bradykardia, czyli wolna akcja serca) oraz mieszany.

na okres ok. 30 minut, a następnie nagłym pochyleniu go pod kątem ok. 60o na okres ok.45 minut. W wyniku pionizacji po chwili dochodzi do przemieszczenia ok. 1 litra krwi do pojemnościowych naczyń żylnych w dolnych partiach ciała. Następnie dochodzi do filtracji ok. 700 mililitrów płynu do przestrzeni pozanaczyniowej, co wiedzie do redukcji ciśnienia napełniania serca i, dalej, do spadku objętości wyrzutowej serca. Organizm reaguje wtedy prawidłowo wyrzutem katecholamin (adrenaliny, etc.), w rezultacie kurczą się tętnice a akcja serca przyspiesza. Kolejnym etapem sekwencji zdarzeń jest odruchowe pobudzenie nerwu błędnego, co prowadzi do wyrównania ciśnienia i normalizacji tętna. U pewnej grupy osób regulacja jest „nadmierna”, pojawia się hipotensja i bradykardia – w konsekwencji nawet omdlenie.

Kolejną metodą diagnozowania przyczyny omdleń  jest badanie elektrofizjologiczne (EPS). W dużym skrócie chodzi tutaj o kontrolowaną stymulację serca oraz zapis potencjałów elektrycznych z elektrod pozostających w bliskości ścian serca. W ten sposób można ujawnić groźne komorowe zaburzenia rytmu serca (na przykład sprowokować częstoskurcz komorowy) albo dodatkowe (patologiczne) szlaki przewodzenia (na przykład w utajonym zespole preekscytacji).  Elektrody wprowadza się poprzez nakłucie dużej żyły – udowej albo podobojczykowej. Procedura ma charakter inwazyjny i nie jest wolna od powikłań, stąd należy ją rozważyć po wyczerpaniu się możliwości diagnostyki zachowawczej.
EPS można przeprowadzić techniką nieinwazyjną – z elektrodami umieszczonymi w przełyku i na skórze klatki piersiowej. Stymulacja lewego przedsionka dokonuje się poprzez przełyk, natomiast komór serca przezklatkowo. Odpowiednią aparaturę produkuje polska firma ITAM z Zabrza. Możliwości diagnostyczne nieinwazyjnego EPS są jednak ograniczone.

Pomimo znacznych postępów w diagnostyce kardiologicznej aż 40% omdleń pozostaje niewyjaśnionych. Być może wprowadzony na rynek w ostatnich kilkunastu latach  wszczepialny rejestrator arytmii (ILR – Implantable Loop Recorder) pozwoli zmniejszyć ten odsetek. Współczesny model rejestratora firmy Medtronic (Reveal XT) pozwala zapisywać „pełnowartościowy” zapis EKG we wbudowanej pamięci.  Gdy pojemność pamięci dobiega kresu, aktualny sygnał EKG wymazuje ten „stary”,  już niepotrzebny. Stąd rejestracja informacji dokonuje się niejako w pętli („loop recorder”).

Dotychczasowe próby kliniczne (RAST, ISSUE2) wykazały istotną statystycznie przewagę ILR nad konwencjonalnymi metodami wykrywania przyczyn czasowej utraty przytomności.
Warto dodać, że cena ILR w USA wynosi ok. 1500 dolarów, co czyni tą metodę diagnostyki bardzo atrakcyjną ekonomicznie. Konwencjonalna diagnostyka wraz z kosztami kolejnych hospitalizacji po omdleniach znacznie przekracza cenę ILR.
   
Czy urządzenia diagnozujące omdlenia są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia?

Oczywiście, popularny sprzęt do diagnozowania omdleń należy do standardowego wyposażenia oddziałów kardiologicznych.  Elektrokardiografy, aparatura holterowska, bieżnie i rowery do przeprowadzania testu wysiłkowego, stół pochylania – to nasze podstawowe narzędzia pracy.  Tor elektrofizjologiczny dostępny jest w każdej specjalistycznej pracowni, których w Polsce jest niemało.

Gorzej wygląda wycena poszczególnych usług. Na przykład test pochyleniowy jest wybitnie niedoszacowany, biorąc pod uwagę jego długotrwałość i potencjalne powikłania (do zgonu włącznie!). Badanie elektrofizjologiczne (czysto diagnostyczne – bez jednoczesnej ablacji zaburzeń rytmu) także jest opłacane poniżej kosztów. Pamiętajmy że bardzo drogie wewnątrzsercowe  elektrody diagnostyczne trzeba po zabiegu wyrzucić (o ile dana placówka rzeczywiście przestrzega norm ISO). 

Ale zapewne NFZ zdaje sobie sprawę z tego, że prywatne przychodnie kardiologiczne nie stanowią na tym polu diagnostyki omdleń konkurencji i wykorzystuje swoją monopolistyczną pozycję do dyktowania cennika. To się nazywa w nowomowie „subsydiowanie skrośne” i polega na tym, że opłacalne procedury medyczne finansują te deficytowe. Podobno UE ściga takie praktyki, ale nie jestem o tym do końca przekonany.

W chwili obecnej wszczepialne rejestratory arytmii produkowane są przez 3 firmy amerykańskie. Są to:  Medtronic (model „Reveal”), ST. Jude Medical (model „Confirm”) oraz Transoma (model “Sleuth”).  Każde z tych urządzeń pozwala na ręczne i automatyczne zapisanie arytmii (po przebytym omdleniu), a także na bezprzewodową transmisję danych do odpowiedniego odbiornika.
O ile wiadomo, w latach 2006 – 8 prowadzony był w Polsce „rejestr zgodności i leczenia ze standardami u polskich chorych z uporczywymi, niewyjaśnionymi omdleniami („PL-US Registry”) sponsorowany przez firmę Medtronic.  Procedura wszczepienia ILR nie została jednak ujęta w wykazie procedur lecznictwa szpitalnego, chociaż udało się przeprowadzić kilka implantacji na terenie Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ po uzyskaniu indywidualnej zgody na refundację.

Czy wszczepienie pacjentowi urządzenia diagnozującego przyczyny utraty przytomności wiąże się z koniecznością zmiany stylu życia (np. czy pacjent może uprawiać sport itd.)

Sama procedura wszczepienia rejestratora arytmii jest  małoinwazyjna. W szczególności nie jest wymagane znieczulenie ogólne, a jedynie miejscowe – za pomocą ostrzyknięcia skóry 1-procentową lignokainą.  U pacjentów szczególnie wrażliwych  dobrze jest podać wstępnie zastrzyk niewielkiej dawki midazolamu  (szybko rozkładającej się benzodiazepiny powodującej zniesienie lęku i niepamięć wsteczną).

Rejestrator o niewielkich gabarytach umieszcza się w tkance podskórnej po lewej stronie mostka, przy czym skóra musi zostać przecięta na bardzo krótkim odcinku (1 cm).  Dyskretny, rozpuszczalny szew śródskórny sprawia, że po miesiącu blizna jest prawie niewidoczna.

Jedynie ILR produkowany przez firmę Transoma jest większy i ma kształt zbliżony do tradycyjnego rozrusznika z krótką elektrodą podskórną.
Pacjent z wszczepionym rejestratorem może prowadzić normalną aktywność życiową, uprawiać sport – należy jednak chronić klatkę piersiową przed uderzeniami w okolice implantu. A więc styl życia może zostać utrzymany, pod warunkiem zachowania rozwagi i unikania rozrywek „ekstremalnych”.
Czas pracy współczesnych ILR dochodzi nawet do 36 miesięcy.

Leczymy omdlenia o podłożu kardiogennym?

Najczęściej występujące omdlenie wazowagalne  obecnie leczy się głównie poprzez odpowiednio prowadzony trening pionizacyjny. Autonomiczny układ nerwowy stopniowo „uczy się” właściwej reakcji na pionizację. Pomocna może być modyfikacja diety (zwiększenie ilości soli kuchennej, podaż 2 – 3 litrów płynów na dobę). Zachęcające wyniki uzyskano przy podawaniu midodryny – substancji obkurczającej naczynia obwodowe.

Pewne próby kliniczne (VPS I, VASIS, SYDIT) wykazały korzystny wpływ wszczepionego rozrusznika serca na występowanie omdleń wazowagalnych, inne (VPS II, SYNPACE) nie dały już tak jasnych wyników. Ostatecznie rozrusznik  wszczepiany bywa w zespole wazowagalnym kardiodepresyjnym z dramatycznie przebiegającymi omdleniami. Koniecznie trzeba wybrać stymulator dwujamowy z możliwością odpowiedniego zaprogramowania histerezy (tak zwany algorytm RDR – „Rate Drop Response”). Chodzi o to, aby serce było stymulowane wyłącznie w chwili omdlenia z częstotliwością 90 – 100/min., po czym rozrusznik powinien przejść z powrotem do stanu czuwania.

Generalnie rzecz ujmując, omdlenia powstające na tle bradykardii (wolnej akcji serca) leczy się wszczepieniem rozrusznika serca, natomiast te wynikające z tachykardii – ablacją patologicznych szlaków przewodzących w sercu lub wszczepieniem kardiowertera – defibrylatora.  Obecnie dostęp do urządzeń wszczepialnych nie jest  zbyt trudny, a w Polsce funkcjonuje kilkadziesiąt ośrodków implantacyjnych.

W arsenale metod zwalczania wazo-kardiogennych  utrat przytomności znajdują się także: operacje kardiochirurgiczne, plastyka i stentowanie tętnic dogłowowych, ablacja alkoholowa przegrody międzykomorowej, etc.. Ale aby wyczerpać ten temat, musielibyśmy rozmawiać znacznie dłużej. 



Rozmawiała:
Anna Maria Piątkowsk