Jakie objawy powinny skłonić pacjenta do wizyty u flebologa?

Objawy budzące niepokój ze strony kończyn dolnych powinny skłaniać pacjentów do zwrócenia na nie uwagi podczas wizyty u lekarza, gdyż w istocie każdego lekarza można uważać za flebologa. Jeżeli występują obrzęki kończyn dolnych, można podejrzewać przewlekłe zaburzenia żylne, które występują około 2 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Z badań naukowych wynika, że w Europie żylaki występują u 25-36% kobiet i 10-28% mężczyzn. W Polsce nieliczne jeszcze badania wskazują, że dane te należy oceniać na około 35%  u kobiet i 28% u mężczyzn. Jedno z groźnych powikłań, tzw. czynne lub zagojone owrzodzenie żylne występuje w Europie u około 1% populacji.

Powszechnie wśród osób nie związanych ściśle z medycyną panuje pogląd, że żylaki są jedynym sprawcą problemów żylnych kończyn dolnych. Badania i dowody naukowe wskazują jednak, że jest to pogląd błędny. Coraz częściej – zamiast tylko o żylakach,  mówi się o przewlekłych zaburzeniach żylnych kończyn dolnych, prowadzących często do zmian określanych obecnie mianem przewlekłej choroby żylnej.

Praktycznie każdy człowiek jest narażony na takie schorzenie, na co mają zapewne wpływ nie tylko często wymieniane czynniki genetyczne, płeć, tryb życia czy dieta, ale i wiele innych. Jeżeli lekarz choć przez chwilę zwróci uwagę na kończyny dolne, może często od razu zastosować leczenie lub wydać skierowanie na badania (np. usg), a w razie potrzeby do odpowiedniego specjalisty (chirurga naczyniowego czy angiologia).

Objawy typowe dla przewlekłej choroby żylnej to:
- uczucie ciężkości kończyn dolnych, ustępujące w czasie chodzenia,
- ból umiejscowiony nad żyłami (żylakami), szczególnie w pozycji stojącej,
- u kobiet - bóle przed miesiączką, w okolicy widocznych, nawet niewielkich żylaków,
- skłonność do obrzęków wokół kostek pod koniec dnia,
- nasilenie objawów, związane z oddziaływaniem ciepła.

Czy pajączki i żylaki to tylko problem estetyki nóg?

Tak zwane pajączki żylne – inaczej: telangiektazje, choć nie są żylakami sensu stricte, często są pierwszym zwiastunem schorzenia obejmującego układ żylny. Te rozszerzone naczynia śródskórne (o średnicy od 0,1 do 0,4 mm) - zwykle umiejscowione na przyśrodkowej lub bocznej powierzchni uda, zawierają łącznie dużą ilość krwi, co podnosi wyraźnie ucieplenie okolicy, w której występują.

Obserwuje się dużą różnorodność pajączków. Zmiany izolowane, krótkie, nitkowate, mogą występować naprzemiennie z żylakami w postaci skupień lub naczyń, odchodzących promieniście od centralnej, niewydolnej żyły komunikacyjnej (perforatora, czyli żyły przeszywającej – łączącej układ żylny powierzchowny z głębokim). Takie żylaki należy odróżnić od „wieńca żylnego” (corona phlebectatica) – czyli zmienionych naczyń o układzie korony wokół kostki i tylnej powierzchni stopy, co najczęściej jest dowodem przewlekłej niewydolności żylnej.

Żylaki siatkowate / siateczkowate (o średnicy od 1 do 4 mm) - leżące podskórnie, powstają z rozszerzonych pojedynczych żył lub całych sieci małych odgałęzień żylnych, tworzących różnorodne meandry. Mogą występować na całej kończynie, szczególnie po stronie mięśni prostowników, zginaczy i na powierzchni bocznej. Żylaki kończyn dolnych obejmują żyłę odpiszczelową i/lub odstrzałkową oraz ich gałęzie.

Mają różnorodny przebieg i obraz. Występują najczęściej w rejonie przyśrodkowej powierzchni kończyn dolnych od poziomu pachwiny do poziomu kostek oraz na łydkach. Żylakowate zmiany dotyczące odpływów żylnych i odgałęzień są wynikiem wtłaczania krwi do niewydolnej żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej (oraz ich gałęzi bocznych) z układu żył głębokich (niezgodnie z prądem krwi), często poprzez niewydolne żyły przeszywające. Wskazania do leczenia są więc najczęściej zarówno zdrowotne jak i estetyczne.

Jakie badania diagnostyczne wykonuje się, by wykryć nieprawidłowości w układzie naczyniowym?

Aby umieć rozpoznać lub odróżnić zaburzenia naczyniowe kończyn dolnych od innych schorzeń należy przeprowadzić przede wszystkim dokładny wywiad chorobowy. Następnie należy zbadać pacjenta w pozycji stojącej i leżącej. Na leżąco każdy lekarz powinien określić, czy tętno jest wyczuwalne w typowych miejscach na obwodzie każdej kończyny: na grzbiecie stopy i za kostką przyśrodkową.

W razie braku tętna w tych miejscach, należy sprawdzić, czy jest ono wyczuwalne pod kolanem i w pachwinach. Już takim prostym badaniem można wykryć zaburzenia mogące świadczyć o niedokrwieniu kończyny, czyli niewystarczający napływ krwi tętniczej do kończyny. Doświadczony flebolog często przeprowadza porównawcze pomiary obwodów obu kończyn dolnych w typowych miejscach: w najcieńszym miejscu powyżej kostki i poniżej kolana, w połowie łydki i w połowie uda oraz 5 cm poniżej kroku.

Różnice obwodów - nawet w granicach 1,0 czy1,5 cm, często nasuwają podejrzenie zaburzeń w odpływie krwi żylnej lub limfy (chłonki) z obwodu kończyny w kierunku serca. Tak więc zaburzenia tętna, różnice w obwodach kończyn, żylaki, zmiany skórne czy owrzodzenia zawsze wymagają dalszych badań specjalistycznych. Najbardziej przydatnym badaniem jest popularnie mówiąc usg żył, które najczęściej pozwala zdecydować o dokładnym postępowaniu profilaktycznym lub leczniczym. 

Jest Pan specjalistą chirurgii ogólnej, specjalistą chirurgii naczyniowej, specjalistą angiologiem i flebologiem. Proszę powiedzieć, jakie mogą być powikłania nieleczonych chorób naczyniowych?

Nieleczone choroby żył zawsze prowadzą do powikłań, spośród których najczęstszym jest rozwój tzw. przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ). Zróżnicowanie przyczyn, a także czas trwania i intensywność tych zaburzeń wpływa na różne stopnie zaawansowania, przy czym PNŻ może pojawić się również u osób, u których nie stwierdzono żylaków kończyn dolnych.

- PNŻ I0 - objawia się obrzękiem w okolicy kostek z zaczerwienieniem skóry i często widocznymi charakterystycznymi sino-fioletowymi żyłkami poniżej (tzw. „wieniec żylny”). Mimo, że jest to najłagodniejsza forma PNŻ, jej pojawienie się u osób z żylakami może być sygnałem alarmowym, świadczącym o tym, że wcześniej doszło do powikłań pod postacią zmian zakrzepowych w żyłach czy żylakach, czego pacjenci najczęściej nie potrafią skojarzyć ani sobie przypomnieć. Mówimy wtedy o w pełni rozwiniętej chorobie żylakowej. Taki stan wymaga specjalistycznego leczenia flebologicznego. Jeżeli leczenie nie zostanie podjęte, zmiany chorobowe mogą w krótkim czasie prowadzić do drugiego stadium PNŻ.
- PNŻ II0 - stadium, w którym pojawia się znaczny, przewlekły obrzęk i zaawansowane zmiany zapalne skóry, co jest znacznie trudniejsze do leczenia.
- PNŻ III0 – skrajne, zaawansowane stadium choroby. Dochodzi w nim do powstania nawracających owrzodzeń żylnych w okolicy kostek, co bardzo trudno  poddaje się leczeniu. Przyczyną powstawania i nawracania owrzodzeń jest wieloletnia niewydolność żylna, wywołana upośledzonym odżywieniem, a więc niedotlenieniem tkanek. Z tego powodu narasta zatrucie produktami przemiany materii. Zmiany pojawiają się najszybciej wokół kostek, skóra nabiera brązowego koloru, jest słabsza, silnie łuszczy się i bardzo swędzi. Najmniejszy uraz może spowodować nasilenie procesu chorobowego z powstaniem lub ponownym otwarciem się owrzodzenia, a trudna i uciążliwa terapia trwa często wiele miesięcy.

Niezależnie od tego groźnym, niebezpiecznym dla życia powikłaniem jest zakrzepica żylaków lub zakrzepica żył głębokich, gdyż może to prowadzić do groźnej dla życia zatorowości płucnej.
Nieleczone choroby tętnic obwodowych mogą prowadzić do utraty kończyny.

Czy choroby układu naczyniowego i późna diagnostyka są w Pana ocenie problemem braku wiedzy i świadomości pacjenta, czy raczej wynikają z braku dostępu do świadczeń i badań diagnostycznych?

To dotyczy nie tylko moich specjalności. W każdej społeczności – również polskiej, panuje coraz częściej dziwne przekonanie, że dzisiaj wszyscy mogą wiedzieć wszystko lub prawie wszystko. Wystarczy przecież zajrzeć do Internetu, gazety lub włączyć telewizor czy radio. Po co więc chodzić do lekarza. Niefachowe spojrzenie na fachowe materiały, dostępne coraz częściej w mediach, może prowadzić do  mylnego przekonania, że można leczyć się samemu, kupując leki bez zasięgnięcia fachowej porady.

Wbrew pozorom, obecnie pracownicy ochrony zdrowia, to w ogromnej większości ludzie posiadający niewyobrażalną dla zwykłego człowieka wiedzę fachową. Jeżeli dodamy do tego odpowiednie doświadczenie i kwalifikacje zawodowe (specjalizacje, umiejętności) każdy pacjent może liczyć na fachową i skuteczną pomoc, ale pod jednym warunkiem.

Reformatorzy organizacji ochrony zdrowia muszą zintensyfikować współpracę ze specjalistami, mającymi na co dzień bezpośredni kontakt z pacjentami. Mimo mojego 35-letniego doświadczenia zawodowego nikt nigdy nie pytał mnie na przykład, jak poprawić czy usprawnić dostęp do specjalistów takich jak ja. Niestety - reformatorzy są często oderwani od rzeczywistości i dlatego jest tak, jak jest. Ciągle jednak mam nadzieję, że to się da zmienić.